事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00368E325EFBE2BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時の両親による朝の内服飲ませわすれ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033CE8ED407D2D76
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院日当日より患者管理にて内服していたが、次の日の日中に患者より「昨日の夕分の内服を多く飲んでしまったかもしれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D21330683E08AF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、麻薬オキシコンチン(5mg)1T内服する指示であったが患者が病棟内不在であったため内服時間が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D8500CA4A4B6A8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時15分にうめき声聞こえ訪室。右背部へ貼付していたフェントステープが布団の上にはがれているところ発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DD0D943F7657465
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の21時に腹痛の為、主治医指示にてペンタジン使用したが、1回のみの指示であった。夜勤者からは本人が再度ペン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H278D7785B6F49983
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌、ターミナル期の患者。気管切開している。疼痛コントロールでフェントステープ4mg1枚・2mg1枚貼付。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C71F6DF9B00C910
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、訪室時に以下を知らされる。 内服自己管理していた。朝食後の薬を内服し、その後夕食後の薬を準備しておいた。し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E1BA5EFA99B7F9B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理にしていた内服薬。 夕食後に内服指示のプログラフを朝食後に内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H332D50C5BD856870
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃Nsコールが脱線しており、訪室。不穏状態にてNsステーションへ。会話の中で内服が曖昧だったと発言あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DA3AB57360886B0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支拡張症あり、今回肺炎で入院されている患者。アルツハイマー認知症があり、内服は看護師で管理・与薬していた。...