事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB4AFCA7307D786
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢本体を流量21ml/hで投与している患者。16:30頃、投与量が遅れていたため、流量を60ml/hに早めた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D151F7FE120645B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、ヘリコバクター・ピロリ除菌療法の説明のため薬剤を患者と確認した。朝食後に内服する予定の1包にクラリス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CE67D5E177E2927
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から点滴本体が30ml/Hから20ml/Hに減量の指示があったが、30ml/Hのまま投与し、日勤の巡視で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F2F99B8ACBBFF1B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUベッドに入室している患者の内服薬が、救命ベッドの配薬ケースの保管されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6783EEF1944AFBE1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シナジス注射を受ける予定で来院された。医師の診察を受け、医師は患者の母親へファイルを渡し、処置室の看護師に渡す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF275142E4D700E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス投与指示を受け薬剤を準備したつもりが、誤ってプリンペランを準備し患者に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EA52665DD176C76
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中に腹痛出現し外来で診察後、精査目的で入院した。内服は持参しなかった為、腎内の主治医が処方し絶食であるが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB27E9ADB968294B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方日であり、薬剤師が配薬ケースにつけていた。自己管理のケースが配薬車の上ではなく、別の場所にあった為配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68D156640BC31A6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:10から点滴開始し13:05頃 注射室で左前腕からパクリタキセ250ml/hで滴下中残量20mlのところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD7C0934628D0D85
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプに新しいオキファストを固定する際に誤ってシリンジポンプの押子を押してしまい、床に2ml程度の溶液...