事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E5457D3A6858C1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日定期診察の患者。 点滴オーダー(ソリタT1500mlと20%ブドウ糖20ml)があり、処置室にて実施。 本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C834C64BB24DC72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
弁置換・心臓バイパス術後の患者。冠動脈に残存狭窄あり、CAG予定であった。看護師Aが昼の内服確認時、昼にケフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169B400A92FE11A9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
多嚢胞腎で透析施行している患者。敗血症ショックで救命センター入室し抗生剤治療行っている。 10時に抗生剤の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F52E742B5E585BA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワークシートには抗生剤3回/日とグランの皮下注の指示があったが、抗生剤のみ施行しその後ワークシートをチェックし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D151F7FE120645B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、ヘリコバクター・ピロリ除菌療法の説明のため薬剤を患者と確認した。朝食後に内服する予定の1包にクラリス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6967616F9DA172
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:00施行のメロペン点滴静注を施行しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F5EAFC51D52AC72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロン30mg投与中の患者に対してネキシウム投与に変更を行う事にしたが中止処方を出し忘れてしまっていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E3B510BC2A94C8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネオーラル25mgのところに10mgをセットしてしまった。そのまま監査も通過し、患者へと渡ってしまった。患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A298FBF42660655
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
元来デパス1錠を内服中、多発性骨髄腫の治療前に適応障害を呈し、精神科副科でレスリンを開始。その後精神的に落ち着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B2BC7E9AD590B86
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌再発患者に対して化療+ゾメタ投与を行っていたが、次回の投与オーダーにゾメタが抜けていることをチェックしてい...