事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF60AAB78BD523
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食直前のインスリン皮下注射を打つのを忘れ、患者が食事を食べた直後に気づいた。医師に確認し、食事直後にインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DE691306FF308D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患のリンパ節転移への放射線治療を行っている患者に、配薬時、ノバミンと同処方の一包化している薬剤のみ配薬し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D403C6461A0504
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
受持患者一覧にあった11時の内服薬(キネダック錠50mg)の指示を低血糖時の頓用薬の指示だと思い込み配薬し忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083C9D0BD571CFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時に点滴を確認しに病室に訪室したところ、18時終了予定の点滴が終了していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EE194B46CEA00D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の管理が患者本人になっており、受け持ち看護師で内服の確認を行っている。当日の夕食後の内服薬を確認に訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A47B8CA214A36FA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B057EF80C1DA39F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患者に、血糖測定と食前のインシュリン皮下注射を行わずに昼食をだした。(患者はいつも血糖測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF8606FA7CA48B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6AE5F90992F5D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は日勤帯より化学療法をおこなっていたが、側管点滴が約2時間遅れていた。18時30分頃、5番目のマンニトール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101C4B8956DD5EE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来乳腺外来のストックに補充するべき薬剤(イメンドカプセルセット)を、誤って患者に交付してしまった。 交付した...