事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006F706CC0805DF2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の患者に飲ませるはずのボナロン35mg1Tを誤って飲ませてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF60AAB78BD523
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食直前のインスリン皮下注射を打つのを忘れ、患者が食事を食べた直後に気づいた。医師に確認し、食事直後にインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4B32CCDD87FAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネとケタラールを別々のポンプで投与していたが、投与中のケタラール終了後からモルヒネとケタラールを混ぜて1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADB5F62F134C89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は5%大塚糖液20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0413154DC841BD74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞解除に伴うルート内フラッシュ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0434E7FC2559CB67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に翌日の内服薬を作る際、患者スケジュールにて処方薬の指示確認を行いながら作成するが、今回の薬は持参薬のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DE691306FF308D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患のリンパ節転移への放射線治療を行っている患者に、配薬時、ノバミンと同処方の一包化している薬剤のみ配薬し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07259CAEF8FB7F98
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時〜12時まで12時間80ml/Hで投与する予定であったビーフリード1000mlとビーシー注を混注させた点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07808191EAC01EDA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mg 2錠 1日2回 朝・夕食後 3日分の処方の調剤において6錠調剤のところを12錠調剤し、...