事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
255件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007C39EB12DE490B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に1時間かけて投与予定であったタゴシッド200mg4V+生食50mlを、10分で投与した。投与後バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014EE5E5B1DA979C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プリドール1000mgを溶解する時に、専用の注射用水ではなく混注する生理食塩水で溶解した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021A6E260132DEA2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00定時のランタス注射の単位を、電子カルテの体温表で確認したところ20単位と記載されていた。 患者に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A8466E152DFC9F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D21330683E08AF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時、麻薬オキシコンチン（5mg）1T内服する指示であったが患者が病棟内不在であったため内服時間が遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0434E7FC2559CB67
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に翌日の内服薬を作る際、患者スケジュールにて処方薬の指示確認を行いながら作成するが、今回の薬は持参薬のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055BC8A9A3E04226
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うがい薬を他の内服薬と一緒に溶いてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077C0DD04F01E608
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養中で1日4検血糖測定の指示とスケール打ちがあり、24時に血糖を測定。血糖309であったため指示にあるス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F8A451F8BCA792
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院された患者。腸瘻から内服注入を行っており看護師サイドで内服管理をしていた。同職者が配薬ボックスに内服が残っ...
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