事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006F706CC0805DF2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の患者に飲ませるはずのボナロン35mg1Tを誤って飲ませてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C39EB12DE490B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に1時間かけて投与予定であったタゴシッド200mg4V+生食50mlを、10分で投与した。投与後バイタルサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E027EAB6D210C9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりソリューゲンFの投与指示があった。患者認証したところ削除オーダーが出たが、医師より変更指示は聞いていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087A9B1A913CC6FE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を本人と確認を行い薬杯容器にラシックス・アイトロール・ミカルディス・ユリノーム・アリセプトD・ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADFCF5471F4B960
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝・夕に生食100ml+ピペラシリンナトリウム2gを施行していた。本日、夕の点滴準備をしようと薬剤をトレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B69350B2FD8B517
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しているため、朝声をかけると、「もうないよ」と薬袋を渡された。確認すると、当日の朝でなくなるは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF8606FA7CA48B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6AE5F90992F5D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は日勤帯より化学療法をおこなっていたが、側管点滴が約2時間遅れていた。18時30分頃、5番目のマンニトール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E530843B8A02DCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定で、血糖296mg/dLのためインスリン注射が必要であり、スライディングスケールのフリーコメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110BFE394D23F7EA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時投与予定のセフメタゾールを投与し忘れた。