事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021883920A57802
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
川崎病のため緊急入院した患児。初回投与であり、「初めの3時間は6ml/hrで共流し、あとは18ml/hで本体止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00830AF2982524EC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外出時に定期処方の内服薬を確認し先輩看護師にも確認してもらったが、眠前薬のみ渡し忘れてしまった。帰院時、内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF60AAB78BD523
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食直前のインスリン皮下注射を打つのを忘れ、患者が食事を食べた直後に気づいた。医師に確認し、食事直後にインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021A6E260132DEA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00定時のランタス注射の単位を、電子カルテの体温表で確認したところ20単位と記載されていた。 患者に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DE691306FF308D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患のリンパ節転移への放射線治療を行っている患者に、配薬時、ノバミンと同処方の一包化している薬剤のみ配薬し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083C9D0BD571CFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時に点滴を確認しに病室に訪室したところ、18時終了予定の点滴が終了していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EE194B46CEA00D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の管理が患者本人になっており、受け持ち看護師で内服の確認を行っている。当日の夕食後の内服薬を確認に訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B69350B2FD8B517
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しているため、朝声をかけると、「もうないよ」と薬袋を渡された。確認すると、当日の朝でなくなるは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF8606FA7CA48B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C834C64BB24DC72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
弁置換・心臓バイパス術後の患者。冠動脈に残存狭窄あり、CAG予定であった。看護師Aが昼の内服確認時、昼にケフラ...