事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6D8E6ACF05179E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夕食後薬配薬後、残薬確認を行った時に昼夕食後で処方されているリスパダール内用液が1回分多いことに気付いた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106FB1F6FE09E53D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・外来「一包化調剤」において、2種類の薬剤(ロカルトロール、セレジスト)が各1錠づつ28日分分包されるべきとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D9B5F7CE80ED98
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトグルコ(250)6T/3×の外来処方であったが、指示簿にて3T/3×であった為、夕食後内服はメトグルコ(2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124A78AF7DD6C900
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤にて処方箋を見ながら夕と朝の内服を配薬カートにセットした。翌日の日勤でこの患者の受け持ちの看護師が昼の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F4E9FAD1CD7920
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5A3EA717EB7D64
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブラインド投与中のセレネース液の投与時間及び投与内容・投与量を確認する紙を準備したが、内容が主治医の指示にそっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F89CC38C743F3F9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前にESDを終え、本日朝より自己管理の持参薬が再開となった。術後も休薬のままであるべきバイアスピリンとプラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E40ACBF2C6D875
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30頃に緑棒が立っていることに気がつき確認。11:00指示の抗生剤が未実施であることに気がついた。注射ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B8BCDC8C0E7C1FC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
モニラックシロップの内服忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35EEDDBD3F38CF0D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与準備