事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D21330683E08AF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、麻薬オキシコンチン(5mg)1T内服する指示であったが患者が病棟内不在であったため内服時間が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E7DA323C3865A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中、朝の採血のため朝5時に訪室し、下肢より投与中であった点滴刺入部位に発赤・腫脹していたため抜針。その後7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H154553397750FB63
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
焦燥が顕著で緊急入院となったが、病室準備の間、外来で待機していた。焦燥強く鎮静が必要と思われたため、外来配置薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5354A000C4A78A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時30分の夕食前のインスリン自己注射の確認時に、PDAの不具合があり同席していた他の看護師が取り替えに行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H221FFC157E2FF6C5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPE中より硬膜外カテーテルよりフェンタニル+アナペインが投与されていたが、術後2日目硬膜外カテーテルがもれ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22453328C27846A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時からの持続メインでフルカリック2号(1003ml)+ビタジェクトA,B液+エレメンミックが投与されていなけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H253F21517EA582B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロセフィンをロックルートから静脈内点滴しており、終了後生食ロックの依頼をせずにロセフィンを側管点滴と思い込み、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30FB979F799422E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与(ルピアール坐薬)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H336C66DC5F10336D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPE後に斜角筋に斜角筋ブロックを挿入してきており、バクスターインフューザーポンプ4ml/hでアナペインを投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A298FBF42660655
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
元来デパス1錠を内服中、多発性骨髄腫の治療前に適応障害を呈し、精神科副科でレスリンを開始。その後精神的に落ち着...