事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1129件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0021883920A57802
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
川崎病のため緊急入院した患児。初回投与であり、「初めの3時間は6ml/hrで共流し、あとは18ml/hで本体止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004BF5979541D60B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯での点滴の更新は９時に行っており、その後点滴の流量変更指示が９：３０に出ていた。しかし変更の情報が取れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006F706CC0805DF2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
別の患者に飲ませるはずのボナロン35mg1Tを誤って飲ませてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00830AF2982524EC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外出時に定期処方の内服薬を確認し先輩看護師にも確認してもらったが、眠前薬のみ渡し忘れてしまった。帰院時、内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CF60AAB78BD523
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食直前のインスリン皮下注射を打つのを忘れ、患者が食事を食べた直後に気づいた。医師に確認し、食事直後にインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010781F453A25F3B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝抗生剤投与予定であったが、点滴伝票・ラベル・点滴が返却分の点滴と同じ場所にあり、確認不足により投与をしなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F4B32CCDD87FAA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネとケタラールを別々のポンプで投与していたが、投与中のケタラール終了後からモルヒネとケタラールを混ぜて1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021A6E260132DEA2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00定時のランタス注射の単位を、電子カルテの体温表で確認したところ20単位と記載されていた。 患者に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A8466E152DFC9F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
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