事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07808191EAC01EDA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mg 2錠 1日2回 朝・夕食後 3日分の処方の調剤において6錠調剤のところを12錠調剤し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0E2175220D522C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソロン錠50mgを調剤すべきところ、100mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D39609C8D20AD68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室で、薬剤師Aが血液製剤の在庫数の確認を行っていたところ、アルブミナー25%静注12.5g/50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D912058DF6F63F9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に患者に渡す退院時薬剤情報提供書に入院中の薬剤を記載した際に、処方内容に誤りがあるのに気付かず処方通り記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9B3E92D0EA91DC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プルゼニド錠12mg1錠1日1回寝る前28日分、アダラートL錠10mg1錠1日1回朝食後28日分、外来院内処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101C4B8956DD5EE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来乳腺外来のストックに補充するべき薬剤(イメンドカプセルセット)を、誤って患者に交付してしまった。 交付した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106FB1F6FE09E53D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・外来「一包化調剤」において、2種類の薬剤(ロカルトロール、セレジスト)が各1錠づつ28日分分包されるべきとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13144EE2C725F961
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より漢方薬が間違ってあがっていると連絡があった。処方箋を調べたところ芍薬甘草湯のところに十全大補湯を調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BC09A3A45C18EBD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C1B77AC0F764CAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイアート14錠のところ7錠しか調剤しなかった