事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA20DB3EB04FBE8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時に施行予定のサンドスタチンの投与を忘れた。日勤帯で発見され、９時に投与開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D5718A35D19C40
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時のチエナム55mgの指示であったが、58mg投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F52199C000B89AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に使う予定でオーダーされていた5％アルブミンは患者死亡により未使用となり、また次の日の分のアルブミンもすで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C050BEA606702DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養再開時の点滴速度変更確認忘れ。ミルク増量に伴い通常輸液量を下げる。だが今回指示が無いことに医師に確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60EF7331596E5D1B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬NaclとアスパラKをミルクに混ぜて、NGチューブより投与予定であったが、NGチューブ内にて与薬量の10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H712840103D689C62
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務開始時に当日分の注射伝票で、抗生剤の入力がなかった為、抗生剤がないと思い込んでしまった。結果、翌日注射伝票...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D06AB6799E56537
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴流量間違え。 準夜帯医師からミオコール0.2/Hで開始の指示が出た。23時30分から点滴を開始した。日勤1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H908DA75FEA7273E6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医師からの指示は7％メイロン3mlを生理食塩水3mlで割りハーフメイロンとして11時間かけて投与との指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB139C474676FB6FF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右手背末梢静脈路の血管外漏出による皮膚損傷。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB247E013C7C2EDE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時にビタミン剤の内服の予定であったが内服せずに授乳をした。翌朝、内服していないことに気がついた。 状態が不...
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