事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6700DD6AD6BA67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸腔内洗浄に大塚生食注を使用することになっているが、大塚蒸留水500mlを使用してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DF30D29053AF12
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術入室時貼布していたフェントステープ2mgを不明にした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D86497036702BD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にセフゾンカプセルにアレルギーがあることを把握していた。手術の申し込みの抗生剤がセフマゾンであったため、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AAEC44AAC1776F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科(局麻)オペ時、執刀医より「サリペックスを半筒IVして欲しい。」と口頭指示を受け、サリペックス10mlを注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB353D314F674AB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
インプラント挿入前に医師の指示に基づき、直介の看護師より、生食1000mlに対してイセシン混注の依頼あり。予備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H254C52AF6A6D63EC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧薬の過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E00C38322BE7303
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前訪問で、アルコール禁の情報を得ており、麻酔カート内のアルコール製剤の排除及び代用品の準備を行った。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B663BCCBDA94566
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同意書の不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52E84210BD71E5E0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中抗生剤の追加投与が3時間毎の指示が術前に医師よりあった。抗生剤の時間を記載した用紙を普段は保温庫やパソコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F94D4CBC7610C78
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部はバイアル数を確認したが間違いは発見されなかった。研修医A、研修医B、麻酔指導医で状況を振り返り検討した...