事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FCE155830FC6943
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の指示表ではヘルベッサー250mg+生食50mlの組成で投与されていたが、本日の指示表でヘルベッサー250...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F0FD07A2E78B3E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示表に10時交換のフランドルテープの記載がなく、医師に確認後の12時に交換となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F96B8EC3851B01
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿では0時からドルミカム2ml/hの指示になっていたが、前日からの速度（3ml/h）のまま投与していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E320223B48A09F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EL3号60ml/h 13時から21時までの予定であったが16時30の時点で残50mlであった。最終確認は14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C21264C3A8F0DD8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU指示書に前日まで指示があったアスパラKの投与指示が、翌日の指示書には記載が漏れており、アスパラKの投与が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H961AE479D2CF447A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウス、敗血症性ショックで救命センター入院中の70代女性。 ドルミカム(2mg/h)の持続投与にて鎮静し入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E0FEC1A5DE3D032
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術より帰室後からソリューゲンF500ml 60ml/h指示のところ、滴下調整を忘れ、1時間で150ml投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA744BC0444F38417
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時〜21時（60ml/h）投与指示のソリューゲンFを14時から15時の1時間で約450ml投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA948B3AE6FD87808
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与目的としていた抗生物質と違うものを投与した。 （ブイフェンドと間違えた）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC360D23888D6E5F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院同日夜間に熱発のため入院となった。その際、内服薬の一般指示に「退院時処方を継続」の指示を出した。しかし、元...
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