事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEE5971A289D73
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が生食100ml+ベクティビックス320mgを準備する所、生食250ml+ベクティビックス320mgをミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5B7F5116437667
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
筋肉注射を実施する予定の患者様の電子カルテを開き指示を確認したが、医師が注射日を変更していなかったが、予定だっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H154553397750FB63
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
焦燥が顕著で緊急入院となったが、病室準備の間、外来で待機していた。焦燥強く鎮静が必要と思われたため、外来配置薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A1E315384A581A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日直で外来に、救急搬送されてきた患者に、点滴のオーダー(ヴィーンF500ml+ネオラ3B1A)が入りスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33C5A396EFCB0CC2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢静脈点滴の急速落下。2.5時間で投与すべきところを1.5時間で投与した。15時10分点滴開始。15分後、看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D2170D685834E01
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に注射薬個人ケースを確認していたところ、14時に投与すべきであった薬剤があり、投与忘れに気づく。 医師へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DE20E1C9C50EFF1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
30分で滴下指示が出ていたが、30分では滴下完了出来ないと判断し、滴下速度を速めた所を、指導者が発見し指導して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DE5FBAE0D2345AB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ250μg/20ml作成時に希釈用シリンジラベルにハンプ1ml=250μgと記載(8mlに希釈予定であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D37F50B5BF0202F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外来患児がOPE前検査の心電図施行の際、泣いて検査できなかったため、睡眠導入剤をもらいに両親に抱っこされ小...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8628D4768D55F9F3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
蛍光眼底造影検査施行時、薬剤のPDA認証をする前に、他患者の点滴投与のため他看護師がPDAが必要となったため一...