事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117DD8361D6D2373
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
過剰の除水
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A77A258BC482CE
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
午前9：10分位に透析を通常どおりに開始した。30分位経過した時、急に透析装置内部から異音が発生した。同時に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36133E6306131C5A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にて１３：００頃機械室のアラームが鳴った為、確認すると透析液のＡ剤が空になっていた。 患者が１名透析中だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A6BB6CBF546573B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前に体重測定をした際、ＤＷを割っていた。しかし、患者より「昨日体調も悪くて下痢をした」と訴えあり。その為、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED6374EB59EA713
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始3時間後に内服薬がある患者の内服時間を、血液浄化装置内のタイマーにセットした際、タイマーをセットしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H526741F0339E19A1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工透析の治療準備をする際に、オーダーと異なる人工腎臓で準備してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549B40F206941101
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
ダイアライザーの取り違え（ＰＥＳ１１Ｅαの指示をＡＰＳ０８ＵＡ使用）た状態で透析開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57278FD9FEE8985E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不正確な体重測定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61463F0B215EE950
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対象患者指示間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B02B9E41F69FFE3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手技の誤り、未実施
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