事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5DBDECF250D8F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で心筋縫合止血術の患者を担当していた。患者にはハンプ（１０００μｇ＋５％ブドウ糖液５０ｍｌ）が３．０ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F359C72A2DF09
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボヘパリンのシリンジと延長チューブの接続が緩み、床が濡れている事を発見した。約４１ｇの量の液体がこぼれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H480EB843587C1F11
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体腎移植後の術直後の患者を担当者の休憩中に受け持った。メインは（１）生理食塩液と（２）５％ブドウ糖を１：１の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H744A9BC2C1FEEE38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ピトレシン注のボトル交換時に刺入部側のクレンメを開け忘れており、シリンジポンプの閉塞アラームが鳴る。その際、ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77823F7C4067BC09
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全の管理で入室した患者にＡラインを留置した。血液ガスを測定し、フラッシュをしようとすると、回路内に逆血しト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC785D530AAB9CB3B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
交換したばかりのフローランの留め具を外してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE8E4438C0FBBC15
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時過ぎに時間薬のラジカットをメイン(ソルデム１)とめで投与していた。ラジカットが終了しメインにつなぎ替えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC5E73CEC2BFFC99
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用する予定のフェンタニルの入院麻薬処方箋を紛失した。
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