事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347209E7B9B8690
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が10?0ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE76EF0D93C6129
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前のSPO2は95%の患者。局所麻酔下での術中、疼痛が強くレペタンを投与後入眠傾向となり、SPO280%後半...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6700DD6AD6BA67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸腔内洗浄に大塚生食注を使用することになっているが、大塚蒸留水500mlを使用してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DF30D29053AF12
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術入室時貼布していたフェントステープ2mgを不明にした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D86497036702BD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にセフゾンカプセルにアレルギーがあることを把握していた。手術の申し込みの抗生剤がセフマゾンであったため、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14CA980B33E1D189
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後に、透視のモニターの映像を天井から繋がっているモニターに移すためのケーブルを引っ張り断線させてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15CB614BD3C4F28F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THA器械出しをしていた。 業者借用器械は中材で洗浄後、手術部で保管されていた。業者が手術に使用する分を前日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AAEC44AAC1776F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科(局麻)オペ時、執刀医より「サリペックスを半筒IVして欲しい。」と口頭指示を受け、サリペックス10mlを注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB353D314F674AB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
インプラント挿入前に医師の指示に基づき、直介の看護師より、生食1000mlに対してイセシン混注の依頼あり。予備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H254C52AF6A6D63EC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧薬の過剰投与