事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CADEA6A06E1DA4
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
分娩で児頭部娩出していたが病棟に搬送。連携不足、知識対応の不足。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D671F3572D8AEA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左側臥位へ体位変換時、気切チューブよりリーク音あり。接続部を確認すると気切チューブの固定部とチューブが外れてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FCE155830FC6943
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の指示表ではヘルベッサー250mg+生食50mlの組成で投与されていたが、本日の指示表でヘルベッサー250...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35559A4F3989E555
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
研修医がホットラインで血液型不明の患者にO型FFPを10単位オーダーした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BBFFEDA0E36A07B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バイドブロックを吐き出し挿管チューブを噛み千切った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H411F5D4E49AE3C32
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTより帰室後、酸素チューブを酸素ボンベに繋いだままでその場を離れたため、ボンベ内の酸素残量がなくなり、酸素投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F0FD07A2E78B3E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示表に10時交換のフランドルテープの記載がなく、医師に確認後の12時に交換となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F96B8EC3851B01
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿では0時からドルミカム2ml/hの指示になっていたが、前日からの速度(3ml/h)のまま投与していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52E59F2A75BEC0F3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定変更は誰もしておらず、呼吸器設定PEEP8cmH2Oのままであったにも関わらず、チェック表へPEEP12c...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E320223B48A09F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
EL3号60ml/h 13時から21時までの予定であったが16時30の時点で残50mlであった。最終確認は14...