事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EAF4F423ED494F3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素１リットル投与されている患者がST室に出棟時、経鼻酸素流量６リットルになっていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57EF7C9A8398CF30
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤中、この患者に降圧剤開始の指示が出てＩＶＡＣにてミリスロール投与の準備を行った。通常は６０滴／ｍｌの定量輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H739EAEF2D41358C2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時間持続点滴をしている患者。輸液ポンプ２台並列使用中。側管よりサンドスタチン入り点滴を２４時間で施行中（右...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA64DF6050E8E4D20
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記患者の人工股関節置換術中にナビゲーションを使用するため、CD-Rに取り込んだ画像を基に術前計画をたてた。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAF4EF298BADC4B8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＲＣＰ用の先端キャップ外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF88211CB7A49B6D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PSG検査後、PSGの機械のセンサー類をビニール袋にまとめて検査室へ返却。検査室より経鼻の酸素センサーが紛失し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4A37D41AE81A7F6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンド時ペーシングリードとテンポラリーの接続部が外れているのを発見した。患者は自脈があったため、接続部外れに...
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