事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AAF23850A114B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをＯＦＦとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1105F854BBC94F0E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22ED6C28348637BA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプがなったため病室に訪室し確認。点滴終了にてアラームが鳴っていたが、点滴が残っていた為、予定量を増やそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFCC42041E4FA8B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
熱傷手術で、１７時日中の器械出しＮＳと交代。交代時「シルバーナイフ・フリーハンド各２」が器械台に出ていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2EABDD4F5E9D6B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器点検時、ベットサイドモニター不明に気づく各病棟検索したが見つからず業社へ修理に出ていないか確認したがな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A38FF8EE0F7B43D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初めて鼓室形成術に指導看護師とともに器械出しとしてついていた。術前、耳用挿入ガーゼを５枚出し、枚数カウントし５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7586CCF93DDB5384
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務中、体位変換時やSpO2値が低下した際に酸素濃度を一時的に上げていた。酸素濃度を設定値に戻した際に、触って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E0EADD4C967165F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下垂体手術の器械出しについていた。下垂体マイクロセットが滅菌不良であった為、急速滅菌をかけていた。下垂体マイク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4E452F2AAD4485B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：４０病室にて患者の輸液ポンプの気泡アラームが鳴り、停止ボタンを押してクレンメを閉じ、ルートを外してエアを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD522C16C6DE9FF10
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素1L/h使用中の患者。15時30分リハビリ出棟時酸素ボンベを使用していたが残量が少なかった。チームの看護師...
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