事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A885CEA7FD1339A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の高カロリー輸液の点滴オーダーには備考欄に「40ml/h」と記載されていたが、指示コメントと注射指示票には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F11B98526FADFD8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はビーフリードとナファモスタットとビタメジンが混注された点滴をメインのルートで投与を行っていた。当事者は側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H253715943A38EAAB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後6日目の患者（術後2日目に子癇発作疑いで搬送されてきた。Bp高め、痙攣発作3回。3日目以降痙攣発作認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31387FEEFB44A092
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人Ns夜勤オリエンテーション3回目、新人Nsは患者二人を受け持っていた。一人の患者が6時頃起床され、事前に希...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35478228627102EF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵体部癌疑いで、胆管ステント留置した患者。糖尿病もあり、血糖降下剤内服とＢＳスライデイング併用、眠前にランタス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H517FC7A50324CE1B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は痛みと倦怠感が強く、予定より三日遅れての入院となった。そのため、フェントステープの残量がなく、貼り替えが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5114C5D03467D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
神経因性膀胱に対して、術後より泌尿器科で内服加療が開始した患者。朝食時、起き上がってすぐ気分不快が残る中内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8676A9902BCC8631
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に転落により第７頚椎骨折、第１２胸椎・第３腰椎圧迫骨折し、安静目的で入院して来られた患者。既往歴に糖尿病が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DA06DE468D8FC9B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用後の麻薬貼付薬の紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H948EB45E1C36B571
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢炎にてＰＴＣＤチューブ挿入中。補液加療されている。当日日勤にて翌日の点滴のオーダーがなく主治医に連絡するも...
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