事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF72CF4133CE7A1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症に対してPTA+ステント留置術予定であり、術前にヴィーンＦ500ｍｌ２本投与の指示があり、出棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D29E2AD541B075E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方からポンタール1回3ｍｌが7ｍｌに増える予定で処方されたが、指示簿が変更されておらず、指示受け時に医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DA3AB57360886B0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支拡張症あり、今回肺炎で入院されている患者。アルツハイマー認知症があり、内服は看護師で管理・与薬していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E1B443BB0DA900D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
排尿量が指示量に達していなかったが、点鼻させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F359C72A2DF09
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボヘパリンのシリンジと延長チューブの接続が緩み、床が濡れている事を発見した。約４１ｇの量の液体がこぼれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55DB9EF20757288C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
期外収縮に対して循環器内科からメインテートが処方された患者。 ２錠分１の指示であったが、内服セットの際に１錠分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60EF7331596E5D1B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬NaclとアスパラKをミルクに混ぜて、NGチューブより投与予定であったが、NGチューブ内にて与薬量の10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6377A63A65A5C5B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道穿孔にて鎮静・気管内チューブ留置中の患者。心不全加療の為、イノバンを２．３ｍｌ／Ｈ（２γ）にてシリンジポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H649F4E52AA90FCCC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66AF026E731749B6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与中の患児。情報をとっていたがDrのオーダーがなかったため見落としてしまい無投与となる。申し送り時に他...
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