事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004BF5979541D60B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯での点滴の更新は９時に行っており、その後点滴の流量変更指示が９：３０に出ていた。しかし変更の情報が取れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033CE8ED407D2D76
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日当日より患者管理にて内服していたが、次の日の日中に患者より「昨日の夕分の内服を多く飲んでしまったかもしれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10EA33A1AF80CA19
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎食後・眠前にトラマール、朝・夕食後にセレコックス、朝食後にタケプロン内服中であった。午前中にリーダーか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1269FDD19B8F8348
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低Na血症に対し生食40ml/H投与開始の指示あり。ナースステーションで輸液ポンプに薬剤セットしカルテ持参し病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD0D943F7657465
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の21時に腹痛の為、主治医指示にてペンタジン使用したが、1回のみの指示であった。夜勤者からは本人が再度ペン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E96554D7F100718
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グルコンサンKの指示量が減量になっていたが、内服カートに減量前の残薬が残っており患者に内服させてしまった。実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ECFFC1075E48973
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はハンプ2ml/ｈの指示であったが、看護師はチェック表に3ml/hと記載してしまい、輸液ポンプを交換した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H237E5DA64EB4D2F2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中に収縮期血圧50台に低下認め、透析施行出来ず病棟観察室へ帰室する。イノバン、アルブミンを投与し、徐々に収...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256D9CB5507F454B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時ころ次回処方薬が薬剤部より届いたため医師からの指示との確認を行った。指示では食直前にセイブル25mg3錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A586334E3138AC8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴に関する指示は主治医により出されており指示受けの際はその内容を確認していた。点滴交換後、流量のダブルチェッ...
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