事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D3A81096F13000
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心原性脳塞栓症の患者の昼夕の内服が未投与になった。 夜勤帯で翌朝の薬セットの際に気づき当直医に報告しスキップと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087A9B1A913CC6FE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を本人と確認を行い薬杯容器にラシックス・アイトロール・ミカルディス・ユリノーム・アリセプトD・ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EE194B46CEA00D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の管理が患者本人になっており、受け持ち看護師で内服の確認を行っている。当日の夕食後の内服薬を確認に訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC4F6D8AA04DC60
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右視床出血、左麻痺のある患者。朝から内服が開始であり、他の看護師が内服カートへ準備していた。8:00より患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADFCF5471F4B960
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝・夕に生食100ml+ピペラシリンナトリウム2gを施行していた。本日、夕の点滴準備をしようと薬剤をトレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B057EF80C1DA39F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患者に、血糖測定と食前のインシュリン皮下注射を行わずに昼食をだした。(患者はいつも血糖測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B88F633B72E893E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医診察時、本人より朝の薬を飲むと頭がぼうっとするため、一昨日より内服薬を服用していなかったと情報を得る。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF8606FA7CA48B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1676264DCB040310
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の内服薬(プレドニン5mg 4錠)をお盆の上に置いた。本人が食後内服薬を飲まずに下膳してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C532772029D49C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示コメントにアーガメイトゼリー内服の指示があり、処方欄にもあったが見落とした。朝の情報収集時に個人の配薬BO...