事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186A70E869EEC3C5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜担当者により、本人の手元に中止中であるはずのノボリンRフレックスペンがあるのを発見される。本人に確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D118A0008F3670
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
開心術後の患者。創部痛があり、医師に報告したところ、ソセゴン1/2A、アタラックスP25mg1Aを生食50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76704DF1BDB4A31E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の指示コメントで翌日〜プラビックスの内服を中止するよう指示あり。担当看護師が先輩看護師とともに指示受けした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D9504C7A413568E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で呼吸不全の患者の対応中。挿管を施行する際に必要な鎮静剤を静脈内投与したあとにルート内の薬剤を後押しす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84F4FD00F13658A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者へ薬を注入しようとした際、処方箋と薬袋を確認し中の薬をだした。注入をするため、コップへすべての薬を入れる途...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF275142E4D700E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス投与指示を受け薬剤を準備したつもりが、誤ってプリンペランを準備し患者に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0D3606B68CAC3D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定を行い、インスリンスケールにかかったため近くに居合わせた日勤帯看護師と声を出して5Rでダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB21255A41D499D3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌に対してS?1/CDDP療法を施行し、胸やけ・倦怠感・悪心等が出現していた患者。胸やけに対して、フェンタニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2A85B3C644499F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
生体腎移植後の患者。末梢、IVHの本体からソルデム1+ヒューマリンR2単位を25ml/hrで投与していた。7時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEA6EBB750D4ABD6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日早番で勤務。清拭後のバイタルサイン測定のため回り始めるが、早番の意識あり吸入器を回そうと思い、器材を患者に...