事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083C9D0BD571CFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時に点滴を確認しに病室に訪室したところ、18時終了予定の点滴が終了していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EACD86CFA1DA08
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時15分に清潔ケアを行う際、看護師Aがソルデム3A500ml 8時〜16時予定の点滴残350mlを60/H...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C1044123F81F27D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に60ml/hで追加交換し、17時に患者から点滴の固定テープが濡れているとコールあり。先輩看護師とテープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C9F6473BDBE1DB1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に他看護師が点滴の滴下を調整し、ソルデム3AG輸液の時間83mlでの投与を開始して胃カメラへ出棟。12時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64C5FEECCA16E201
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時-16時で投与するはずのソルデム3A(500)を8時-12時で投与してしまった。患者のバイタル問題なし。主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E633D70A0A86E88
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌、胆嚢炎疑いでIVHより24時間持続点滴中の患者。私は8月29日、日勤で部屋持ちであった。生食250ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D4F899529722AFB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A輸液500ml/日を微量ルートにて持続投与している患者に対して0時に点滴交換を行った。2:15他看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E29F9F9A2D5AD6F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤開始時、9時30分訪室すると12時終了予定のエルネオパ1号1000ml(ノボリンR15単位入り)の点滴本体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FB874DC78C93FF1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラクテック1000ml1時間で80ml投与のところ、約250ml投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB33099B2BAB70E09
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時まで滴下しなくてはならない10時間点滴について、10時に更新した後、3時間ほどで点滴してしまった。