事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00368E325EFBE2BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊時の両親による朝の内服飲ませわすれ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C834C64BB24DC72
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
弁置換・心臓バイパス術後の患者。冠動脈に残存狭窄あり、ＣＡＧ予定であった。看護師Ａが昼の内服確認時、昼にケフラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF34963C1A5EBDE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より翌日からインスリン（ノボラピット３０ミックス）の定期注射再開の指示があったため当日担当者が準備した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188882B4E9DED814
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時内服があり情報収集しており準備もしていたが、24時前に処置があり忙しく、内服を忘れてしまった。３時、自分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F17D1CE90D3E0B4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時頃に薬の処方が病棟に届く。新規の処方と思い込み、処方した医師へ、処方された薬を朝分の薬として昼に内服する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26774CD9553EB5E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVの本体を11時に更新し他病棟に転棟した。15時に転棟先の病棟からCVの本体が17時の輸液で更新していると電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2938C965D2E8A40E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超速効型のインスリンであることを理解していたが、食事の配膳の有無を確認せず患者にインスリンの自己注射を促した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E1BA5EFA99B7F9B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理にしていた内服薬。 夕食後に内服指示のプログラフを朝食後に内服してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F0FD07A2E78B3E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示表に10時交換のフランドルテープの記載がなく、医師に確認後の12時に交換となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE4572658F440AD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時予定の抗生剤が未投与。同職種者より実施入力がされていないとの指摘により発見。 二人の受け持ち患者は同一の...
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