事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D6038AA66FCC8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前薬の内服のみ確認し朝食後薬を内服させるのを忘れ、次日の朝食後薬の配薬時に内服忘れを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA2DA518E5F4F57
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救命1側の患者の22時点滴を取りそろえていた。患者Ａの注射ワークシートは10時の点滴からであったため取りそろえ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F89CC38C743F3F9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日前にＥＳＤを終え、本日朝より自己管理の持参薬が再開となった。術後も休薬のままであるべきバイアスピリンとプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CF33DACE9F3A28F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服投与時に曜日の欄と日付けの位置が違うことに日勤者が１１時に発見する。当事者は、投薬車の入っている内服を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59B4B5BE450A0623
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の返却薬には持参の麻薬（オキシコンチンとオキノーム）が含まれていた。患者が早く帰りたいとナースステーショ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B716E77EA5C20A6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68297A308EAEEEA7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードを5時に交換し、３５０ｍｌ滴下後、9時30分頃に日勤担当看護師に開通出来ていなかったことを9時30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D23D7ACD39D0A32
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠や胃部不快感等の訴えあり入院となった患者。2日間の外泊の際に不眠時薬ロヒプノール１ｍｇ１錠１回分を手渡した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87DD7E5F5A537DE0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理していた患者。手術後内服再開の指示がなく、指示があるまで内服しないよう看護師から伝えてあった。しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H890928D58566552F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の点滴セットが薬局より黄色の箱に準備されて、中央処置室に届いた。黄色の箱に各患者のデーターベース（患者情...
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