事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13144EE2C725F961
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より漢方薬が間違ってあがっていると連絡があった。処方箋を調べたところ芍薬甘草湯のところに十全大補湯を調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20413CDCAB05761E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に払い出した定期処方について、看護師から薬剤部に「アーチストではなくアムロジンOD錠が薬袋に入っている」との...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D093425C5F82774
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の吐き気予防のために事前に投与する制吐剤の種類を間違えて調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39B0FF96C0F99D3C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジンOD上の処方で、アリセプトDが調剤されているのに、気がつかずに最終鑑査をした。 患者にそのまま渡され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H557368FAB6CF37A8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
セレキノンが処方されたが、セレスタミンを調剤した。鑑査者が気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5667BE53EB0DD9E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
グロベニン-I 2500mgを払いだすべきところ、誤ってベニロン-I 2500mgを調剤し払い出した。患者投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59D257ACEF9358EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:09、患者にオメプラール注用20mg 1瓶、生食50ml 1瓶が処方されていた。 上記処方を13:00前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B448E33A586A56A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
産後排便がないため緩下剤を希望した患者に、マグラックス500mgの処方があった。担当看護師とリーダーが薬の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C5F3C73D77ACA41
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
マドパーのところドラールが調剤されていたが、そのまま監査で見落とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H648385536FAC40E1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00頃 調剤を行い、自己鑑査にて病棟へ交付した。 9:30頃  病棟看護師よりプルゼニド錠12mg 4錠...