事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D39609C8D20AD68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室で、薬剤師Aが血液製剤の在庫数の確認を行っていたところ、アルブミナー25%静注12.5g/50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151218FF7F9A9B4F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室薬剤師が血液製剤の在庫確認業務を行っていた際、アルブミナー25%静注12.5g/50mLとアルブミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35FB7257EABE1564
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時30分病棟看護師から、23日夜勤帯に払い出した緊急処方でフルメトロン点眼液の0.02%のところにフルメト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4342CFEF23A35FDC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%ブドウ糖注液100mlが処方されていたが、5%ブドウ糖注液500mlを払い出してしまった。病棟で看護師が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA4E4C54AA6A444
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30頃、患者の翌日10日分の一般注射を薬剤師Kが調剤した際、ラクテック500mlを調剤すべきところ、誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BCCBC195BDDB0F4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラマールカプセル25mgのところにトラマールカプセル50mgを調剤し、鑑査時も気づかず、病棟看護師が規格間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61064423F9EB2AF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、看護師がトブラシン注10mgを混注する直前にトブラシン注90mgが間違えて払い出されていることに気がつき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6800D6F94776E4E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグミット錠500mgを調剤するところ、規格を誤ってマグミット錠330mgを調剤した。患者がその薬を一包化する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AA1CADF4F0DCD31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
エディーロール0.5マイクロgのところ0.75マイクロgの製品で調剤。0.5マイクロgの製品の存在を忘れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89359C17E0B52B75
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違え調剤