事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347209E7B9B8690
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が10?0ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A208A9A442DCAF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6D4C750966E71A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は経口挿管中であり、人工呼吸器の離脱のため日々ウィーニングを行っていた。呼吸器の設定は呼吸回数20回、Fio...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1509422D3D87612F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
テンポラリーの設定を確認するために、機械を入れている袋からテンポラリー本体を取りだそうとしたときに、リードと機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B04BEE65045FD3F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時頃牽引中にて牽引の重りを確認した際2.5Kgとなっていた。検温板の記録には2.0Kgとなっていたため他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E7B9162E1E07FC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アブレーション時にマッピングを行うが、その時間に緊急カテーテルの予定が入ってしまった。その為、日替わりリーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27A18946D26AB80C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎尿管摘除術中にエンドリトラクト2が破損し、回収した。後腹膜内を十分に観察したが、接合部分5mm程度が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B5BEF42A149519
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室にて埋伏歯を抜歯中にヘーベルという鋼製小物を使用していた。術者からヘーベルが返却されたときに先端部が欠け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EAF4F423ED494F3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素1リットル投与されている患者がST室に出棟時、経鼻酸素流量6リットルになっていることを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32DEC0EC44F9D7B0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜で心臓外科の緊急手術の器械出しを担当していた。血管を6?0ネスピレンで吻合している際、執刀医が針を持針器か...