事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A87BCED011BAE43
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1時25分に訪室時、エアマットの電源が入っておらず、コンセントが接続されていない状態であることを発見する。エア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H415C3D8839A043D0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧計の設定忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CF55A3AFBCF0BBA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
接続忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ED6374EB59EA713
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始3時間後に内服薬がある患者の内服時間を、血液浄化装置内のタイマーにセットした際、タイマーをセットしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F0A4BE866B80DAB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成・後方固定手術の器械出しをしていた。 手術室で管理しているDr専用のコンティナ内の髄核鉗子に骨片が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83EFA07008353553
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
仙骨硬膜外麻酔で肛門科の手術が実施された際、麻酔も終了し手術体位の砕石位にしようとしたが、両足を載せて体位をと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8513DD4F3759B445
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左先天性内斜視の患者。全身麻酔で斜視手術予定であった。申し送り後に手術室の看護師にベッドを準備し下ろすよう指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H999B3FD416BF77C1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3B870D3DE09DC3D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中の出生後間もない新生児。肺高血圧が著明でNOを使用していた。しかし、換気不全で呼吸器をベビーログか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4DD66F213D7071A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血糖測定用チップがいつもと違うと持参・来院された。ロッシュ社のものを使用していたが、J&J社のものを渡していた...