事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC7ACC77C65259D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で眼科診察のためジャクソンリースを使用した状態で保育器内に戻されていた。勤務中、保育器内に酸素が流れたま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1105F854BBC94F0E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11AA65A007F4D65C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室の前を通りかかった時に、顔が血液で汚染されているのを発見。近づいて見るとルートに噛んだ跡あり。右足背のVラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22ED6C28348637BA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプがなったため病室に訪室し確認。点滴終了にてアラームが鳴っていたが、点滴が残っていた為、予定量を増やそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2513ABC4EAE82C3B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
床上安静であり、倦怠感が強く自己での体位変換困難であったためエアーマットレスの使用を開始することとなった。担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2905983EF8AA19CE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外下垂体手術開始後、器械準備中にマイクロ用鋼製小物が入った機械コンティナに入っている検知カードが不良であるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EFCC42041E4FA8B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
熱傷手術で、17時日中の器械出しNSと交代。交代時「シルバーナイフ・フリーハンド各2」が器械台に出ていることを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36133E6306131C5A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室にて13:00頃機械室のアラームが鳴った為、確認すると透析液のA剤が空になっていた。 患者が1名透析中だ...