事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A885CEA7FD1339A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の高カロリー輸液の点滴オーダーには備考欄に「40ml/h」と記載されていたが、指示コメントと注射指示票には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H237E5DA64EB4D2F2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中に収縮期血圧50台に低下認め、透析施行出来ず病棟観察室へ帰室する。イノバン、アルブミンを投与し、徐々に収...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AF1792845A00EF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVより投与していたキロサイド84ｍｇ+5％ブドウ糖500ｍｌがCV刺入部より漏れあり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26774CD9553EB5E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVの本体を11時に更新し他病棟に転棟した。15時に転棟先の病棟からCVの本体が17時の輸液で更新していると電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2773F426989EB823
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＬにて大量ＭＴＸ投与後でハイドレーションを行っている患者。１２時にメソトレキセートの血中濃度の採血があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD146B7D55E94DE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
FOLFOX+ベクティビックス 11：05 CVポートを医師により穿刺。穿刺した際はしっかりと挿入を確認。自然...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3316BA212FE668CA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右鎖骨下静脈にCVポート挿入中の患者。CVポートから12時10分よりタキソール106mgとカルボプラチン164...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H480EB843587C1F11
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体腎移植後の術直後の患者を担当者の休憩中に受け持った。メインは（１）生理食塩液と（２）５％ブドウ糖を１：１の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E633D70A0A86E88
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓癌、胆嚢炎疑いでＩＶＨより２４時間持続点滴中の患者。私は８月２９日、日勤で部屋持ちであった。生食２５０ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B3AB0398F87CAC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖による意識レベル低下した患者に対して「低血糖時ブドウ２０％２０ｍｌを２Ａを側管静注」の指示を該当看護師と...
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