事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021883920A57802
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
川崎病のため緊急入院した患児。初回投与であり、「初めの3時間は6ml/hrで共流し、あとは18ml/hで本体止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083C9D0BD571CFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時に点滴を確認しに病室に訪室したところ、18時終了予定の点滴が終了していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADFCF5471F4B960
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝・夕に生食100ml+ピペラシリンナトリウム2gを施行していた。本日、夕の点滴準備をしようと薬剤をトレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF72CF4133CE7A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症に対してPTA+ステント留置術予定であり、術前にヴィーンF500ml2本投与の指示があり、出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F11B98526FADFD8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はビーフリードとナファモスタットとビタメジンが混注された点滴をメインのルートで投与を行っていた。当事者は側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D1D6DE86C8373E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:30、医師が左前腕橈側手関節より中枢側8cm程度の部位に22G針にてルートキープ(一度の穿刺でキープ)、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D86497036702BD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にセフゾンカプセルにアレルギーがあることを把握していた。手術の申し込みの抗生剤がセフマゾンであったため、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1464CB70188D5552
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
60/Hで持続投与されていたガスター、プリンペラン入りのソルデム3Aが血管外に漏出し、腫脹していたこと気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CA20DB3EB04FBE8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時に施行予定のサンドスタチンの投与を忘れた。日勤帯で発見され、9時に投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ECFFC1075E48973
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はハンプ2ml/hの指示であったが、看護師はチェック表に3ml/hと記載してしまい、輸液ポンプを交換した際...