事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B057EF80C1DA39F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患者に、血糖測定と食前のインシュリン皮下注射を行わずに昼食をだした。（患者はいつも血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF8606FA7CA48B4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5B7F5116437667
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋肉注射を実施する予定の患者様の電子カルテを開き指示を確認したが、医師が注射日を変更していなかったが、予定だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H186A70E869EEC3C5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜担当者により、本人の手元に中止中であるはずのノボリンＲフレックスペンがあるのを発見される。本人に確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25A1B8901305B34E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のBSが112であった。内服薬の中止とインスリンのスケール打ちの指示が出ていた。インスリンはBS100以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2938C965D2E8A40E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超速効型のインスリンであることを理解していたが、食事の配膳の有無を確認せず患者にインスリンの自己注射を促した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35478228627102EF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵体部癌疑いで、胆管ステント留置した患者。糖尿病もあり、血糖降下剤内服とＢＳスライデイング併用、眠前にランタス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H513329C105CEB463
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：４５にＭＲ検査があるため、「食事が遅くなるため、帰ってきたらこちらから配る」と患者に声をかけ、別の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E62EBA46995F13D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はインスリンを自己注射していた。夕食前にレベミル注を施行していたが本日からインスリン投与量が4単位に変更さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60F71830F15DCCBF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランマーク皮下注射指示にて右上腕外側に看護師Aが皮下注射施行した。注射時、指先の痺れや痛み、血流の逆血がないこ...
▲
page
top