事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D39609C8D20AD68
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医薬品管理室で、薬剤師Aが血液製剤の在庫数の確認を行っていたところ、アルブミナー25％静注12.5g/50ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151218FF7F9A9B4F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医薬品管理室薬剤師が血液製剤の在庫確認業務を行っていた際、アルブミナー25%静注12.5g/50mLとアルブミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D093425C5F82774
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の吐き気予防のために事前に投与する制吐剤の種類を間違えて調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F09BDA6DE92F7AA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２種の抗癌剤（エンドキサン注、エピルビシン注）を、それぞれ、生食100mLに溶解する処方であった。監査者が調製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42EADE61BC810FC3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間入院の患者。透析開始に伴いブイペル、フラグミンをCE指示のもと作成。ブイペル１０V＋５％TZ50ｍｌを準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4342CFEF23A35FDC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5％ブドウ糖注液100mlが処方されていたが、5％ブドウ糖注液500mlを払い出してしまった。病棟で看護師が気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA4E4C54AA6A444
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：30頃、患者の翌日10日分の一般注射を薬剤師Kが調剤した際、ラクテック500mlを調剤すべきところ、誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59D257ACEF9358EE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：09、患者にオメプラール注用20ｍｇ 1瓶、生食50ｍｌ 1瓶が処方されていた。 上記処方を13：00前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB9F5EF6DA2276D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児科病棟に入院中の双子の兄弟の存在を知らずに、注射薬の締め切り時間間際に追加処方が出たので、前に調剤されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61064423F9EB2AF3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、看護師がトブラシン注10mgを混注する直前にトブラシン注90mgが間違えて払い出されていることに気がつき...
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