事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9B3E92D0EA91DC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プルゼニド錠12ｍｇ1錠1日1回寝る前28日分、アダラートL錠10ｍｇ1錠1日1回朝食後28日分、外来院内処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H106FB1F6FE09E53D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・外来「一包化調剤」において、２種類の薬剤（ロカルトロール、セレジスト）が各１錠づつ２８日分分包されるべきとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13144EE2C725F961
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より漢方薬が間違ってあがっていると連絡があった。処方箋を調べたところ芍薬甘草湯のところに十全大補湯を調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B50BDA27E944DDE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、ガスポートが処方箋上では２０ｍｇ１錠であるが、半錠しかカートに入っていない事に夜勤明けの看護師より指摘をう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C1B77AC0F764CAA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイアート１４錠のところ７錠しか調剤しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FB7327C32A60F46
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より、病棟に届いた薬のうち、塩化ナトリウムが1包足りないという連絡が薬剤部にあった。前日調剤を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20413CDCAB05761E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に払い出した定期処方について、看護師から薬剤部に「アーチストではなくアムロジンOD錠が薬袋に入っている」との...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E985301926538C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与開始定期処方（７日間）のうち、一包化薬朝分にアルファロール０．５μｇ１カプセルが含まれていなかった。朝に看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24422EDEF9567014
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化の薬剤（１種類）が処方され、専用の機械にて一包化を行った後に、最終監査にて間違いなく薬剤が包装されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C8B9D3EEDFA04AE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
監査業務を行っていた薬剤師Aが引換券番号Xのデパケンシロップの処方箋のみが存在し、薬剤が見当たらないという事に...
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