事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件

1/9
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347209E7B9B8690
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が10?0ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A208A9A442DCAF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC7ACC77C65259D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で眼科診察のためジャクソンリースを使用した状態で保育器内に戻されていた。勤務中、保育器内に酸素が流れたま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6D4C750966E71A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は経口挿管中であり、人工呼吸器の離脱のため日々ウィーニングを行っていた。呼吸器の設定は呼吸回数20回、Fio...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1105F854BBC94F0E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11AA65A007F4D65C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室の前を通りかかった時に、顔が血液で汚染されているのを発見。近づいて見るとルートに噛んだ跡あり。右足背のVラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1509422D3D87612F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
テンポラリーの設定を確認するために、機械を入れている袋からテンポラリー本体を取りだそうとしたときに、リードと機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A87BCED011BAE43
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1時25分に訪室時、エアマットの電源が入っておらず、コンセントが接続されていない状態であることを発見する。エア...