事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00368E325EFBE2BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時の両親による朝の内服飲ませわすれ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004BF5979541D60B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯での点滴の更新は9時に行っており、その後点滴の流量変更指示が9:30に出ていた。しかし変更の情報が取れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEE5971A289D73
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が生食100ml+ベクティビックス320mgを準備する所、生食250ml+ベクティビックス320mgをミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055BC8A9A3E04226
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
うがい薬を他の内服薬と一緒に溶いてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A8FB6C0FB88B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産入院中、患者管理で下剤を内服していた。指示簿は「マグラックス250mg 3錠3× 自己調節」であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082D779636ACF653
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出業務で翌日分の点滴、注射薬の準備をしていた。注射の運搬用の袋から注射処方箋とアンプル類を出して手に取って確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0AF1B683F647F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌にて低位前方術、小腸部分切除術後22日目の患者を日勤帯で受け持った。患者は癌性疼痛にてフェントステープ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C834C64BB24DC72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
弁置換・心臓バイパス術後の患者。冠動脈に残存狭窄あり、CAG予定であった。看護師Aが昼の内服確認時、昼にケフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CCF2FB4F31B8868
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時残薬(イメンド)の渡し忘れ(一回分)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CDF502D7982E9C7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
両血管右室起始症、肺高血圧症、PLEで入院の患児。1回分の持参薬を持参し、入院当日の夕食時は持参薬を内服した。...