事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4754766B015898
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用時、ポンプ用ではないルートを使用してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6377A63A65A5C5B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道穿孔にて鎮静・気管内チューブ留置中の患者。心不全加療の為、イノバンを２．３ｍｌ／Ｈ（２γ）にてシリンジポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D6D4B1CA668AC93
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルのアンプル蓋部分が破損しアンプル内に破片が混入。薬液はこぼれなかったが、薬剤部に報告、返却の指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA916570C7A5CB635
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来は１２時にあるべき内服薬がスキップされていたことを処方箋をみた次勤務者が気付く。医師に報告し代わりに翌日０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB31D91FDC6FBF348
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方単位間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA97FEB527A0802B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺挫傷・骨折などにより救命センター入院中であり、食事はセッティングによ自己摂取出来る方であった。血糖はスライデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD72D33EB1E8747D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧９０ｍｍＨｇ以下でドパミンを２ｍｌ／ｈ上げる指示であったが、思い込みから１ｍｌ／ｈしか上げていなかった。
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