事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DF30D29053AF12
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術入室時貼布していたフェントステープ2ｍｇを不明にした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D86497036702BD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にセフゾンカプセルにアレルギーがあることを把握していた。手術の申し込みの抗生剤がセフマゾンであったため、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB353D314F674AB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インプラント挿入前に医師の指示に基づき、直介の看護師より、生食1000mlに対してイセシン混注の依頼あり。予備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A18946D26AB80C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎尿管摘除術中にエンドリトラクト2が破損し、回収した。後腹膜内を十分に観察したが、接合部分5mm程度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B5BEF42A149519
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室にて埋伏歯を抜歯中にヘーベルという鋼製小物を使用していた。術者からヘーベルが返却されたときに先端部が欠け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2905983EF8AA19CE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外下垂体手術開始後、器械準備中にマイクロ用鋼製小物が入った機械コンティナに入っている検知カードが不良であるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E00C38322BE7303
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前訪問で、アルコール禁の情報を得ており、麻酔カート内のアルコール製剤の排除及び代用品の準備を行った。しかし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFCC42041E4FA8B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
熱傷手術で、１７時日中の器械出しＮＳと交代。交代時「シルバーナイフ・フリーハンド各２」が器械台に出ていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DEC0EC44F9D7B0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜で心臓外科の緊急手術の器械出しを担当していた。血管を６?０ネスピレンで吻合している際、執刀医が針を持針器か...
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