事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088332C6DCFB312A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タケプロン３０ｍｇ内服中で、処方を出すとき、院内採用がないのでランプラゾールに切り替えたが、修正する際、１５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF8606FA7CA48B4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AC40742D020163
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この患者は、浮腫がありラシックス１A／日施行していた。浮腫が改善しラシックスの指示変更となりオーダーは「ラシッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B50BDA27E944DDE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、ガスポートが処方箋上では２０ｍｇ１錠であるが、半錠しかカートに入っていない事に夜勤明けの看護師より指摘をう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E40ACBF2C6D875
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３０頃に緑棒が立っていることに気がつき確認。１１：００指示の抗生剤が未実施であることに気がついた。注射ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D093425C5F82774
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の吐き気予防のために事前に投与する制吐剤の種類を間違えて調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D37C2F888819ECC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の入院。病棟薬剤師はいなかった。日勤看護師が持参薬を整理し、配薬ケースを作った。持参薬に不足があったので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H360DA225EF912053
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E8446DFFEF9B469
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は塩素ガス吸入による化学性肺炎で腎不全あり、透析施行中の患者。透析離脱困難なため、今後、ブラットアクセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42EADE61BC810FC3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間入院の患者。透析開始に伴いブイペル、フラグミンをCE指示のもと作成。ブイペル１０V＋５％TZ50ｍｌを準備...
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