事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021883920A57802
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
川崎病のため緊急入院した患児。初回投与であり、「初めの3時間は6ml/hrで共流し、あとは18ml/hで本体止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033CE8ED407D2D76
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院日当日より患者管理にて内服していたが、次の日の日中に患者より「昨日の夕分の内服を多く飲んでしまったかもしれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A8FB6C0FB88B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産入院中、患者管理で下剤を内服していた。指示簿は「マグラックス250mg 3錠3× 自己調節」であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D3A81096F13000
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心原性脳塞栓症の患者の昼夕の内服が未投与になった。 夜勤帯で翌朝の薬セットの際に気づき当直医に報告しスキップと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0786D63F585F7150
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
水疱性類天疱瘡、原発性マクログロブリン血症などにて皮膚科に入院中。プレドニン 17.5mg/日内服にて加療中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083C9D0BD571CFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時に点滴を確認しに病室に訪室したところ、18時終了予定の点滴が終了していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087A9B1A913CC6FE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を本人と確認を行い薬杯容器にラシックス・アイトロール・ミカルディス・ユリノーム・アリセプトD・ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EE194B46CEA00D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の管理が患者本人になっており、受け持ち看護師で内服の確認を行っている。当日の夕食後の内服薬を確認に訪室し...