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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195598EBDA9AA5AD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆のう摘出の手術予定で入院してきた。手術室看護師の術前訪問でペースメーカが入っていることがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H272D25912C60889D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮モニターの加熱による大腿部の軽度熱傷 経皮モニターのリングの円形の発赤形成
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1579C82C29C45C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿使用時給水チューブをボトルに差し込んだ後、通気針キャップを開けていなかった。他病院の情報で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H466A0129F9EFD2C8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EDE58E9D7B0DE4E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換時、加温加湿器回路の一部の線を刺さずにSSTを施行。 SSTは通過したため、患者へ装着しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BD73309BE61B4C2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下虫垂切除術を施行。 同日深夜帯で腹痛あり、翌朝、血液検査、CT検査を行なった。手術部位周囲の炎症の存在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACC34F0203D2D511
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は開頭減圧術を施行されていた患者。 日勤看護師がOPE出しをし、当事者は夜勤で患者の帰室を待っていた。 日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7EA964C3176A3E9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニターに名前を入力するとき、似た名前の違う患者氏名を書入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD99478F24FFFF126
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は筋無力症クリーゼで呼吸状態が悪く、ASVを装着し管理していた。9:10 ASVの精製水が減っていたため日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8F15CE55C9C95AF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器、FIO2高値アラームが発生医師確認し呼吸器交換した。医療機器担当者へ連絡有り確認すると交換後の機器...