事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1753C1659A0F5C85
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は退院に向けて部屋分薬をおこなっていた。昼の薬剤は間違えることなく内服できていた。14時に薬を配薬ボックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AAEC44AAC1776F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科(局麻)オペ時、執刀医より「サリペックスを半筒IVして欲しい。」と口頭指示を受け、サリペックス10mlを注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C71F6DF9B00C910
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、訪室時に以下を知らされる。 内服自己管理していた。朝食後の薬を内服し、その後夕食後の薬を準備しておいた。し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47370A10B3B32485
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後の点滴1本目の内容がヴィーンD、アドナ、プリンペランでオーダーされていたが、ダブルチェックで注射確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BBBD5057E9DC833
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾメタの3日連日投与指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H513636E0B29AB033
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アドリアシン投与中に刺入部掻痒感訴えあり。逆血なし、刺入部軽度発赤あり、掻痒感あり点滴漏れと判断しサーフロー抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5504CC5D5D8581C9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が入院時持参薬で抗凝固剤(エパデール)を持参し、入院当日まで内服していた。患者は翌日手術のため、医師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DCBF144F04D68C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内組織内照射(ラルス)準備時に電子カルテ上で指示受け、指示確認する際に「ドルミカム2A+生食8ml」を「ド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F0E0B1A33E62C24
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬フェンタニル6ml+生食44mlを追加交換しようと調剤したところ、麻薬フェンタニル6mlを6Aと思い込み調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H691D04E27D336515
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢静脈より抗癌剤投与中の患者。薬剤投与前の逆血確認は流出良好であった。投与中に本人よりDIV刺入部の疼痛訴え...