事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1753C1659A0F5C85
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は退院に向けて部屋分薬をおこなっていた。昼の薬剤は間違えることなく内服できていた。14時に薬を配薬ボックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195598EBDA9AA5AD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆のう摘出の手術予定で入院してきた。手術室看護師の術前訪問でペースメーカが入っていることがわかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C71F6DF9B00C910
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、訪室時に以下を知らされる。 内服自己管理していた。朝食後の薬を内服し、その後夕食後の薬を準備しておいた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1579C82C29C45C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿使用時給水チューブをボトルに差し込んだ後、通気針キャップを開けていなかった。他病院の情報で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466A0129F9EFD2C8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H513636E0B29AB033
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アドリアシン投与中に刺入部掻痒感訴えあり。逆血なし、刺入部軽度発赤あり、掻痒感あり点滴漏れと判断しサーフロー抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5504CC5D5D8581C9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が入院時持参薬で抗凝固剤（エパデール）を持参し、入院当日まで内服していた。患者は翌日手術のため、医師に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EDE58E9D7B0DE4E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換時、加温加湿器回路の一部の線を刺さずにSSTを施行。 SSTは通過したため、患者へ装着しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0E0B1A33E62C24
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬フェンタニル6ml+生食44mlを追加交換しようと調剤したところ、麻薬フェンタニル6mlを6Aと思い込み調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H691D04E27D336515
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈より抗癌剤投与中の患者。薬剤投与前の逆血確認は流出良好であった。投与中に本人よりDIV刺入部の疼痛訴え...
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