事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250BD15D873A5AC6
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
理解力不足であり、転棟前にウーゴ君装着中であったため、Nsステーションにて食事摂取後義歯洗浄のため自室へ。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC7DC3E588BD385
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎増悪でBiPAP装着中の患者。個室での部屋替えの際、一時バックバルブマスク使用となった。呼吸器を外し、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BA4C9DD357E0009
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は普段より留置物自己抜去の予防のため、両手にミトンの装着をしていた。清拭のため、看護師2名で介助に入り、一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85C3280AAFA0E290
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
霰粒腫の手術目的で入院中の患者。入院時、卵アレルギーと情報を得た、医師に連絡しアレルギー食に変更してもらったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97143DDF24CFC02D
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5時に病室より足音が聞こえ、訪室したところ、患者がトイレの前に立っていた。本人に聞いたところ、「トイレから立ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB908004FDBA52E38
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター確認の遅れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB2E602641AD88FD
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ラウンドの為、訪室した。 ベッド上坐位で静かにしていた為、声をかけた所、突然興奮して気管切開チューブと頚部のガ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC56DBC18E91CD44
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時、NGチューブが抜去され、頬部の固定テープだけ残っており、頬部からチューブがぶら下がっている状態の本人を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE86855C0C9B4EB6D
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
19時30分トイレに行きたいとナースコールあり、コール対応したナースよりドレーンの接続部が外れていると報告があ...